Знай свои права: что важно знать каждому пациенту?

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Знай свои права: что важно знать каждому пациенту?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

С 2011 года российская медицина стала страховой – оказанные гражданам медицинские услуги оплачивают страховые компании. По сути, для населения мало что изменилось – медицина остается безоплатной, но со всех работающих ежемесячно взимается по 5,1% от зарплаты на финансирование ОМС.

Частная медицина и ОМС – понятия совместимые?

Но главное, что дал переход на страховую медицину в России – возможность выбирать между поликлиниками, врачами и больницами. Так, для получения помощи от терапевта достаточно прикрепиться к поликлинике и записаться на прием к врачу.

Что интересно, необязательно идти в привычную районную поликлинику. В системе ОМС появляются частные медицинские организации – и, если у такой организации в штате есть врачи общей практики или врачи-терапевты, к ней можно прикрепиться.

На чем основано право на бесплатные медицинские услуги по ОМС в частной клинике

С 2011 года российская медицина работает по страховой модели. Ежемесячно работодатели перечисляют на медицинское страхование своих работников 5,1% от их зарплаты. Эти средства аккумулируются в Фонде медицинского страхования, а затем перераспределяются между медицинскими учреждениями.

В подтверждение того, что человек застрахован, ему выдают полис ОМС. Он положен всем гражданам: новорожденным, школьникам, пенсионерам и безработным.

Когда пациент обращается в государственную поликлинику за помощью, он не платит за полученную консультацию врача и обследования. Оказанные медицинские услуги оплачивает государство из фонда ОМС.

Но деньги из фонда могут получать не только государственные, но и частные медицинские учреждения.

К слову, работают частные клиники по ОМС уже 10 лет, но широко не афишируют свои бесплатные услуги из-за того, что государство обычно платит им меньше, чем пациенты по прайсу.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:

• первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;

• первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);

• первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.

В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

— оказание медицинских услуг;

— назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:

а) включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

б) не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям:

• назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;

• размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;

• для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;

• транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.

По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за ее оказание следует обращаться в:

• администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;

• в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;

• территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

• общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;

• профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;

• федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.

Как прикрепить полис ОМС к поликлинике в другом городе

Если гражданину необходимо прикрепиться к больнице в другом городе, то потребуется следовать установленному алгоритму действий:

1. Написать заявление на имя главврача медучреждения, к которому желает прикрепиться гражданин.
2. Прикрепить к заявлению необходимую документацию:

• свидетельство о рождении (если заявитель не достиг возраста 14 лет);
• паспорт РФ;
• СНИЛС;
• полис ОМС.

1. Ожидать, когда медучреждение рассмотрит заявку. На это отводится два дня.

Если никаких проблем не обнаружится, то гражданин будет снят с учета в предыдущей поликлинике.

В заявлении о прикреплении должны в обязательном порядке содержаться следующие сведения:

1. ФИО заявителя.
2. Паспортные данные.
3. Адрес фактического проживания.
4. Реквизиты полиса ОМС.
5. Реквизиты медучреждения, к которому прикреплен заявитель.

Обслуживание в частной клинике по полису ОМС

Скорее всего первая мысль которая у вас возникла при прочтении заголовка что это «очередной» обман. Но нет, мы не ошиблись, частные клиники обслуживают граждан России по полису ОМС, такое право у россиян имеется.

1 января 2011 года вступил в силу Закон об обязательном медицинском страховании. Он предоставил возможность гражданину один раз в год самостоятельно выбирать страховую компанию, медицинское учреждение и даже лечащего врача.

У частных медицинских клиник появилась возможность входить в систему ОМС. Несмотря на то, что закон вступил в силу почти 9 лет назад, большинство населения РФ до сих пор не знает о возможности выбирать медицинское учреждение не только из списка государственных, но и из частных клиник. И если в Москве, которая, как известно не равно вся Россия, проблем с государственными поликлиниками практически не осталось, то в регионах все остаётся практически на одном уровне.

В столице действительно смогли избавиться от очередей и привели городские поликлиники в современный достойный вид. Но уже в паре километров от МКАД ситуация несколько иная. Поэтому, конечно же, есть смысл воспользоваться предоставленной возможностью самостоятельного выбора медицинской организации.

Что не могут потребовать оплатить медклиники, работающие по ОМС:

1. Анализ крови на гормоны щитовидной железы.
2. Курс массажа или занятий ЛФК по назначению лечащего врача. Тем более, детские курсы.
3. Лекарства, назначенные врачом, в период пребывания в стационаре.
4. Дополнительный вид физиолечения: к примеру, бесплатный электрофорез и платное УФО.
5. Искусственный хрусталик при лечении катаракты глаза.
6. Первичный приём дерматолога.
7. Удаление зуба.
8. Анестезия, в том числе стоматологическая.
9. Расходные материалы для оперативного лечения травм, заболеваний костно-мышечного аппарата.
10. Проведение бесплатного МРТ или КТ в сроки ожидания меньше 1 — 2 месяца.

Перечень платных услуг медобслуживания, которые можно получить по полису ОМС

Некоторые виды медицинских услуг действительно предоставляются только за деньги. Их перечень должен быть вывешен на видном месте в любом медицинском учреждении. Чаще всего, к таким услугам относятся: консультации специалистов, проводимые по вашей личной инициативе; медицинское обеспечение частных мероприятий; анонимное лечение; диагностика и процедуры на дому и т.д. Перечень медуслуг, предоставляемых за определенную плату, довольно обширен. В частности в него входят следующие услуги:

• Анонимное диагностирование и лечение (кроме ВИЧ-инфекции);
• Лечебные, консультационные и диагностические манипуляции, проводимые на дому, в том числе после выписки из стационара (кроме случаев, когда пациент физически не способен посетить медучреждение);
• Лечение сексологических проблем;
• Искусственное оплодотворение;
• Логопедическое лечение взрослых пациентов;
• Профилактические прививки (кроме вакцинаций, предусмотренных государственной программой);
• Санаторное лечение (кроме детского и специализированного для взрослых пациентов);
• Косметологические процедуры;
• Стоматологическое протезирование (кроме случаев, предусмотренных законодательством);
• Психологическая помощь;
• Обучение уходу за больными и навыкам оказания первой помощи;
• Бытовые и сервисные услуги при проведении лечения.

Стоит отметить, что некоторые из перечисленных пунктов в определенных субъектах РФ могут быть включены в перечень территориальной программы ОМС. Поэтому, при возникновении конкретного страхового случая, прежде чем платить, нужно обратиться в страховую компанию за консультацией.

Полис выдают всем гражданам Российской Федерации (кроме военнослужащих — у них своя медицина, которая оплачивается из бюджета, а не по ОМС), иностранным гражданам, которые постоянно проживают в РФ, и даже людям без гражданства.

Иностранные граждане и те, у кого нет гражданства, получают полис на определенный срок — пока действует их разрешение на временное проживание.

Хотя вы и не платите за лечение, медицинскому учреждению платит страховая компания, которая выдала вам полис. Поэтому она — ваш главный помощник и защитник ваших прав. Страховая компания не только оплатит медицинскую помощь, которую вам оказали, но и поможет разрешить любые конфликты и недопонимания с медицинским учреждением.

Не стесняйтесь звонить в страховую — она обязана контролировать качество услуг, которые вы получаете, и консультировать вас по любым вопросам о программе ОМС. Если врач предлагает платные услуги, а вы считаете, что они входят в перечень бесплатных, — это повод позвонить в страховую и уточнить. Скорая отказывается ехать на вызов, когда вам нужна неотложная помощь — повод пожаловаться в страховую.

Если ваш случай не подпадает под ОМС и вы лечитесь платно, помните, что вы можете вернуть часть денег (13%, но не более 15 600 рублей), оформив налоговый вычет.

Правовое регулирование

Бесплатная медицинская помощь должна быть качественной. И не только потому, что бесплатная медицина — это неотъемлемое конституционное право и качественные медицинские услуги гарантируются россиянам федеральными законами. Но и потому что фактически вы уже заплатили за «бесплатную» медицину из своего кармана:

• государство платит за ваше лечение медицинскому учреждению, в том числе, на ваши налоги;
• ежемесячно 5,1% от зарплаты направляется работодателем на медицинское страхование сотрудников.

Поэтому граждане могут рассчитывать на получение всех гарантированных им медицинских услуг и препаратов на должном качественном уровне, в полном объеме и с соблюдением сроков их оказания.

Перечень законов, на основании которых оказывается бесплатная медицинская помощь в России, включает в себя следующие нормативно-правовые акты:

1. Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ.
3. Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

💰 В каких случаях возможен возврат средств за лечение по полису ОМС

Вернуть можно деньги, которые человек уплатил за услуги, лекарства и медицинские средства, предоставленные ему в рамках программы государственных гарантий. При этом главным основанием для возврата будет тот факт, что лечение пациента должно было финансироваться из средств ОМС, но пациент при этом понес дополнительные расходы.

В России существуют две медицинские программы:

К платному лечению, которое покрывает ОМС, относятся:

Клиники, которые имеют право оказывать бесплатные услуги в рамках ОМС, должны быть внесены в специальный реестр. Услуги по ОМС могут оказывать как государственные, так и частные медицинские организации – законодательных ограничений на этот счет нет, главное, чтобы клиника соответствовала всем необходимым требованиям (наличие лицензии, материально-технической базы и т. д.).

Чтобы иметь право на возврат средств, у пациента должно присутствовать заболевание, требующее медицинского контроля и вмешательства. Также на руках должны быть документы о предварительном посещении врача, который назначил обследование и подтвердил диагноз.

Страховой случай возникает в ситуации, если у пациента имеется подтвержденное заболевание, покрываемое полисом ОМС, но состояние здоровья не позволяет ждать очереди (например, при оперативном вмешательстве), или же клиника по тем или иным причинам не может оказать помощь на безвозмездной основе (например, при стационарном лечении человек вынужден был приобретать медикаменты или инструменты для медицинских процедур).

Что входит в бесплатную стоматологию по полису

Каждый год Правительство утверждает территориальную программу бесплатной стоматологической помощи. Поэтому прежде, чем обращаться к стоматологам частных клиник, желательно ознакомиться с тем обслуживанием, которое можно получить безвозмездно.

Таблица некоторых бесплатных стоматологических услуг, входящих в территориальную программу ОМС:

Первичная помощь	Терапевтический прием	Хирургическая помощь	Диагностика	Физиотерапия
Прием стоматолога	Лечение кариеса, периодонтита, пульпита, шлифование, пломбирование зубов	Удаление зубов	Рентгенография	Тубус-кварц
Осмотр, анализ состояния пациента	Удаление зубного налета вручную	Вскрытие абсцессов с помощью разрезов	Диагностика нарушений в пульпе зубов	Электрофорез
Советы по лечению. Консультирование по направлению из других лечебных учреждений	Лечение некариозных отложений	Вправление вывихов челюсти		Применение аппарата соллюкс

В 2023 году не нужно платить за медицинские препараты российского производства и расходные материалы (шприцы, иглы, перевязочные материалы, салфетки с зажимами).

Вернуть деньги по полису ОМС за платные услуги получится только при соблюдении всех установленных законных требований. Так, пациенту следует помнить о таких правилах:

1. обязательно наличие заболевания, которое требует врачебного контроля и вмешательства;
2. предварительное обращение к личному доктору, который назначает первоочередное обследование для подтверждения диагноза;
3. поиск бесплатных способов лечения;
4. установление факта, что помочь в ситуации могут только платные услуги;
5. повторное обращение к врачу, который уполномочен готовить документы на дальнейшее использование денег полиса обязательного медицинского страхования.

Реализация денежных средств может осуществляться только в рамках области, в которой зарегистрирован (постоянно проживает пациент).

К числу недугов, платное лечение которых покрывает ОМС, относятся:

• диагностика и лечение (в том числе, анонимное обращение в учреждение);
• надомные услуги (консультация, осмотр, контроль амбулаторного лечения);
• ЭКО;
• консультация и помощь логопеда (только для взрослых);
• помощь сексолога;
• проведение косметологических процедур;
• протезирование;
• оказание специализированной помощи психологами.

Похожие записи:

• Как оплачивается и оформляется декретный отпуск
• Биометрия в банках: что это, зачем и к чему приведет
• Размеры и сроки выплат пособий военнослужащим в 2023 году